城镇职工基本医疗保险制度改革目的原则和任…

作者:编辑:时间:2011-09-29点击数:

原则:

1、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;

2、城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;

3、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;

4、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

任务:基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合。

“基本保障”是指基本医疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应,相应的筹资水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定,只能保障职工的基本医疗需求;

“广泛覆盖”是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工,不论是国有单位,还是非国有单位,不论是效益好的企业,还是效益差的企业,都要参加基本医疗保险;

“双方负担”是指改变过去职工医疗费由国家和企业包揽,个人不承担医疗保险责任,实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担;

“统帐结合”是指基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合,建立医疗保险统筹基金和个人帐户,并明确各自的支付范围,统筹基金主要支付大额医疗费用,个人帐户主要支付小额医疗费用。

城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围和统筹层次

城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围:基本医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助、重大疾病医疗补助和社会医疗救助,形成了以基本医疗保险制度为主体的多层次医疗保障体系。同时鼓励有能力的单位和个人参加商业医疗保险和职工医疗互助,这种“双保险”可使参保人医疗费用得到更多的补充,切实保障劳动者不同层次的医疗需求。

确定基本医疗保险统筹层次时,既要考虑基金的互助共济和抗御风险能力,提高社会管理服务水平,又要考虑到地区间经济发展和医疗消费水平的差异。如果医疗保险的统筹层次过低,在县(市)以下统筹,保险基金共济能力较弱,难以抵御风险;如果统筹层次过高,直接搞省级统筹,地区间的差异过大,目前的管理水平也难以适应,显然条件是不成熟的。因此,我国目前基本上是以地级以上行政区为统筹单位,中央、军队和省属单位实行属地管理,有利于医改平衡、健康地发展。

基本医疗保险费如何缴纳

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。基本医疗保险实行权利与义务相对应的原则,基本医疗保险费不得减免。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

1、职工个人缴费

(1)缴费基数:为本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数。本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项月平均数超过上年度本市职工月平均工资300%的,超过部分不计入缴费基数;低于上年度本市职工月平均工资60%的,按60%为缴费基数计缴。

(2)缴费率:职工个人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。

(3)职工个人按规定比例缴纳的基本医疗保险费,免予征收个人所得税。

2、用人单位缴费

(1)缴费基数:为本单位在职职工缴费基数之和。

(2)用人单位按其缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。

(3)参保单位在办理注销基本医疗保险登记前,应当优先结清应缴纳的基本医疗保险费和滞纳金。

(4)用人单位的缴费来源,按国家、省、市的规定列支。

3、缴费率确定

(1)根据医疗消费水平。

(2)测算基本医疗保险的保障水平要在现有的医疗消费基础上,把不合理和“超基本”的因素剔除。如广州市现在医疗消费水平以15.6%计算,剔除20%的不合理因素(据卫生部医政司的调查资料显示,不合理医疗支出占总医疗费用的20~30%)后则为12.48%。现确定缴费率为8%,相比还差4.48%,而这部分差额就是为其他层次的医疗保障(如补充医疗保险、公务员医疗补助、重大疾病医疗补助等)留出余地。

医疗保险基金的管理

一、 基金监管手段与措施

本市的基本医疗保险基金以市为统筹单位,统一筹集、统一管理和统一使用。基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益,加强基金监管,要从制度入手,抓好四个环节:

一要抓基本医疗保险基金的财政管理,基本医疗保险基金要纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,不得挤占挪用;

二要抓医疗保险经办机构的内部管理,要建立健全预决算制度、财务会计制度和审计制度;

三要抓基本医疗保险基金的安全和完整,社会保险经办机构经费的事业经费不能从基金中提取,由各地财政预算解决;四要抓基本医疗保险的行政监督和审计。具体采用下列措施:

(一)基金分配使用的标准力求科学、准确、规范、清晰,具有可操作性。

(二)运用现代监管手段,尽量采用电脑收费、电脑托收、电脑收集分析数据信息、会计核算实现“无纸化”,或电子计算机加手工相结合,在减少手工操作的同时,便于分析掌握各期费用水平和发展趋势,并有针对性采取有效措施,堵塞各种漏洞。

(三)加强基金使用的监督与管理和医疗保险的执法检查,尤其对“平均费用标准”中分解处方、重复挂号、重复记帐,由个人帐户支付的医疗费向统筹基金转移支付等问题,要坚持严格把关,奖罚严明。

(四)正确宣传和使用个人帐户,不能将个人帐户片面理解为包罗万象,任由个人自由支配的储蓄卡,严格限制其使用范围,杜绝将营养滋补品、日常用品也纳入医疗保险支付范围。

(五)严格执行医疗保险基金的专户储存、专款专用制度,健全财务管理,绝不允许将基金自由支配或挪作他用。

二、基金使用应预防的问题

(一)确保参保人的基本权益不受侵害并能基本满足定点医疗单位直接为医疗保险提供服务的费用补偿。

(二)坚持量入为出,控制总量平衡。

(三)严格执行专款专用制度。要做到收支两条线,专款专用,不得挪用他用。

(四)基金投资必须以安全可靠为前提,积极稳妥地实现基金的保值增值,切忌贪大求全,不切实际。同时,对实现的保值增值收入要严格管理,按规定的用途使用。

三、个人医疗帐户管理

(一)严格做好个人帐户核算,主要包括:

1、医疗保险基金经分配进入个人医疗帐户时的核算;

2、参保人因病就诊发生医疗费用在个人医疗帐户支付时的核算。

(二)统筹基金和个人帐户要按照各自的支付范围,分别核算,不得互相挤占。

(三)严格限制个人帐户的使用范围,专款专用,只能用于合理的医疗消费。

医疗保险服务管理

1、基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格,由市劳动和社会保障行政部门根据国家、省的有关规定审定,由经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签定基本医疗保险服务协议,明确各自的权利和义务。

2、定点医疗机构、定点零售药店必须严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关规定,与劳动保障行政部门及经办机构密切配合,共同搞好医疗保险服务的管理。劳动保障行政部门及经办部门有权按规定查验参保人员的处方、病历、发票及电脑记录等有关材料。

3、根据“方便就医并利于管理;有利于发挥基层医疗机构作用;合理控制医疗服务成本”等原则,参保人员可按规定在获得定点资格的医疗机构就医。参保人员就医、转诊、转院的 管理办法另行规定。凡在异地工作或安置的参保人员患病时,须到劳动保障部门认可的当地医疗机构就医。

4、参保人员可自主决定在定点医疗机构配药或持处方到定点零售药店配药,符合规定的药费可在其个人帐户支付;属于统筹基金支付的,定点零售药店每月向属地经办机构申报结算。

5、劳动保障部门要加强对定点医疗机构的医疗服务和定点零售药店处方外配服务的检查、监督和费用审核。

6、经办机构要按照基本医疗保险有关规定和医疗服务协议,按时审核申报结算的医疗费用 ,按时支付核准的医疗费用。

7、对违反规定的定点医疗机构和定点零售药店,劳动保障部门可视不同情况,责令其限期改正,或通报主管行政部门给予批评,或取消其定点资格。

参保职工如何报销医疗费、报销多少

一.用人单位和职工按规定参加基本医疗保险并按时缴费的,职工从缴费次月起开始享受基本医疗保险相应待遇。

二.基本医疗保险的用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和标准以及相应的管理办法,按国家、省、市的有关规定执行。

三.基本医疗保险基金只负责支付符合本市基本医疗保险规定的用药、诊疗、医疗服务设施范围和标准的医疗费用。

四.普通门(急)诊医疗费用:由个人账户资金支付,个人账户资金用完后,由个人以现金支付。

五.住院医疗费用:基本医疗保险统筹基金支付住院费用设定有起付线(统筹基金起付标准)、共 付段(起付线以上、封顶线以下部分的医疗费)、封顶线(统筹基金最高支付限额)、重大疾病补助。



1、起付线(统筹基金标准):起付标准以下的医疗费用由个人的账户或现金支付。起付标准以本市上年度职工平均工资(2000年度为18972元)为基数,根据医院等级确定为:

医院等级

起付标准

在职职工

退休职工

一级医院

4%(759元)

2.8%(531元)

二级医院

6%(1138元)

4.2%(797元)

三级医院

10%(1897元)

7%(1328元)

2、住院医疗费用的支付。每次住院的医疗费用,不超过统筹基金起付标准的,由个人帐户支付或个人自付。

(1)支付比例。起付标准以上统筹基金最高支付限额以内所对应的住院医疗费用,按以下比例分别支付:

医院等级

在职职工

退休职工

统筹基金支付

个人支付

统筹基金支付

个人支付

一级医院

90%

10%

93%

7%

二级医院

85%

15%

89.5%

10.5%

三级医院

80%

20%

86%

14%

(2)封顶线(统筹基金最高支付限额):按年度累计为上年度本市职工平均工资的4倍,2001年度为75888元。

(3)超过统筹基金最高支付限额所对应的医疗费用,可以通过重大疾病医疗补助、公务员医疗补助、商业医疗保险、职工互助医疗保险以及社会医疗救助等途径解决。

六、门诊医疗费用的支付

(1)门诊普通疾病的医疗费用由个人帐户支付,个人帐户用完后由个人自付。

(2)门诊特定项目医疗费用的支付按年度累计,个人负担不超过起付标准的,由个人帐户支付或个人自付。

① 统筹基金的起付标准:按年度累计,以上年度市职工平均工资为基数,在职职工为10%,退休人员为7%。

② 统筹基金的支付比例:起付标准以上,统筹基金最高支付限额以内所对应的医疗费用,由统筹基金按住院的同等比例支付。

③ 统筹基金的最高支付限额,与住院医疗费合并计算按住院的同等标准执行。

(3)门诊特定项目的范围:

①因病情需要,在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的医疗;

②因病情需要,在一级定点医院或基层医疗机构开设的家庭病床进行的医疗;

③因恶性肿瘤或尿毒症,在认可的定点医疗机构进行门诊化学治疗、放射治疗或透析治疗;

④经批准在认可的定点医疗机构进行肾移植手术后,继续在门诊进行的抗排异治疗。

门诊特定项目的范围,可视统筹基金的支付能力和职工的基本医疗需求作适当调整。

七、凡属下列情形就医所发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付:

(1) 自杀、自残的(精神病除外);

(2) 斗殴、酗酒、吸毒及违法乱纪所致伤病的;

(3) 交通事故、意外事故、医疗事故等明确他方责任的;

(4) 未经批准在非定点医疗机构就医或在非定点零售药店购药的;

(5) 按规定不予支付的其他情形。

八.重大疾病医疗补助:

超过封顶线(统筹基金最高支付限额)的住院、门诊特定项目的医疗费用,由重大疾病医疗补助分段按以下比例支付:

重大疾病医疗补助支付费用 重大疾病医疗补助金支付比例 个人支付比例

重大疾病医疗补助支付费用

重大疾病医疗补助金支付比例

个人支付比例

0至10万元

90%

10%

10万元以上 至15万元

95%

5%

重大疾病医疗补助金最高支付限额为15万元。

九、 补充医疗保险待遇

(一)住院补充保险

参保人员患病住院,统筹基金与个人共同支付范围内的住院基本医疗费用中个人支付的部分,补充医疗保险按70%给付。年内患病第二次住院,除享受第一款待遇外,基本医疗保险起付标准以下的费用,补充医疗保险按25%给付; 年内第三次及以上住院的,除享受第一款待遇外,基本医疗起付标准以下的费用,补充医疗保险按50%给付。

(二)门诊慢性病补充保险

参保人员患补充医疗保险范围的大额费用慢性疾病,在门诊就医时,个人帐户支付或个人自付的医疗费用,全年累计超过上年度市职工 平均工资10%以上、2.5倍以下的部分,由补充医疗保险按70%给付。

(三) 门诊特定项目补充保险

在基本医疗保险门诊特定项目的医疗费用中,参保人员自付部分,补充医疗保险按70%给付。

(四) 基本医疗个人帐户补充保险

参保单位缴费该项目的基金全部划入其参保人员的个人帐户。

如何看门诊

一.参保人员就医示意图:

二.参保人员就医须知

到定点医疗机构就医的规定

参保人员可凭医疗保险卡自行选择本市范围内的医疗保险定点医院就医。参保人患急病时,可就近在定点或非定点医疗机构急诊就医。在非定点医院就医发生的医疗费用,医疗保险不予支付,由参保人员完全自付(公差、异地安置人员在统筹区以外的除外)。

门诊就医药量的规定

参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量,急性疾病不得超过3日量,普通慢性病不得超过7日量,患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的,不得超过30日量。门诊、急诊所发生的基本医疗费用在个人帐户中划扣,个人帐户不足支付时,由参保人员个人自付。

门诊特定项目包括下列范围

1.在二、三级医院急诊留院观察进行的治疗;

2.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗;

3.患恶性肿瘤、尿毒症,在指定的定点医院进行门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗;

4.经市医疗保险经办机构批准在指定的定点医院施行肾移植手术后,继续在其门诊进行的抗排异治;

5.其他经市政府批准增设的疾病或者治疗项目。

接受门诊特定项目治疗的规定

1.参保人员因急诊需在二、三级定点医院急诊观察室留院观察治疗的,由医院主诊医生确认并办理留观手续。

2.参保人员因患恶性肿瘤或尿毒症,需在门诊进行化学治疗,放射治疗或透析治疗的,肾移植手术后在门诊进行抗排异治疗的,由三级医院主诊医生提供病历摘要,提出诊治理由,填写《广州市职工基本医疗保险门诊特定项目诊断证明书》(一式二份),经副主任医师以上的人员或科主任签字,医院的医务部门审核盖章,由职工或所在单位报市医疗保险经办机构审批同意后,在指定的医院治疗。(具体见流程图)

3.需要开设家庭病床治疗的,由参保人员本人提出申请,经诊治的医院同意后,可在指定的一级医院(含社区卫生服务机构)开设的家庭病床进行治疗。以上人员的基本医疗费用,个人支付部分,在参保人员个人帐户中划扣,个人帐户不足时,由参保人员个人自付。

门诊特定项目申请流程图

住院治疗的规定参保人员患病经医院诊断需要住院治疗的,持医疗保险卡和按医院的有关规定办理住院手续。住院期间,如医院使用属个人自费的药品、诊疗项目及服务设施的,应征得病者或家属签字同意;参保人员住院治疗符合出院标准不按规定出院的,自医院医嘱出院日期之次日起发生的费用由个人自负。住院的基本医疗费用,个人支付部分,在参保人员个人帐户扣划,个人帐户不足支付时,由参保人员个人自付。出院带药的规定参保人员出院带药继续治疗的,药量一般不超过7日。基本医疗保险对住院床位费的规定

1.普通病房住院床位费:以不高于C级四人以上房间床位费为标准。

2.无菌隔离以及危重病人抢救的住院床位费,以不高于监护室床位费为标准;但符合基本医疗保险规定在层流病房的住院床位费,以不高于该床位费为标准。

3.门(急)诊留观床位费,以不高于C级六人以上房间床位费为标准。转院治疗的规定参保人员因病情需要市内转院治疗的,须经本人就医的医院主诊医生提供病历摘要,提出转诊理由,填写《广州市职工基本医疗保险转院登记表》(一式二份),经副主任医师以上人员或科主任签字,由医院的医务部门审核盖章,报市医疗保险经办机构备案。急、危重病例急需转院的,可先行转院,3个工作日内由转出医院按规定到市医疗保险经办机构补办转院备案手续。(具体见流程图)

市内转院流程图

门诊特定项目基本医疗费用统筹基金起付标准起付标准以上年度本市职工年平均工资为基数,全年度累计按在职职工10%,退休人员7%确定。住院基本医疗费用统筹基金的起付标准起付标准以上年度本市职工年平均工资为基数,每次住院按以下标准确定:

医院等级

起付标准

在职职工

退休职工

一级医院

4%(759元)

2.8%(531元)

二级医院

6%(1138元)

4.2%(797元)

三级医院

10%(1897元)

7%(1328元)

享受基本医疗保险待遇的规定

1.用人单位和职工按规定参加基本医疗保险并按时缴费的,职工从缴费次月开始享受基本医疗保险相应的待遇。

2.基本医疗保险的用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和标准以及相应的管理办法,按国家、省、市的有关规定执行。

3.住院医疗费用的支付。每次住院的医疗费用,不超过统筹基金起付标准的,由个人帐户支付或个人自付。

(1)支付比例。起付标准以上统筹基金最高支付限额以内所对应的住院医疗费用,统筹基金按以下比例支付:

医院等级

在职职工

退休职工

统筹基金支付

个人支付

统筹基金支付

个人支付

一级医院

90%

10%

93%

7%

二级医院

85%

15%

89.5%

10.5%

三级医院

80%

20%

86%

14%

(2)超过统筹基金最高支付限额所对应的医疗费用,可以通过重大疾病医疗补助、公务员医疗补助、商业医疗保险、职工互助医疗保险以及社会医疗救助等途径解决。统筹基金支付参保人员住院和门诊特定项目基本医疗费用的最高限额统筹基金支付参保人员住院和门诊特定项目基本医疗费用的最高限额,按年度累计为上年度本市职工年平均工资的4倍。重大疾病医疗补助住院、门诊特定项目的医疗费用年度累计超过封顶线时启用重大疾病医疗救助金。超过0~10万元,重大疾病医疗补助金支付90%,个人支付10%;10万元以上~15万元,重大疾病医疗补助金支付95%,个人支付5%。重大疾病医疗补助金最高支付限额为15万元。

到定点零售药店配药和购药的规定参保人员到医院门诊就医后,可持有医院主诊医生签名和医院盖章的处方,到定点零售药店配药,也可持医疗保险卡到定点零售药店购买基本医疗范围内的非处方药品,其费用由个人帐户中划扣,个人帐户不足支付时,由参保人员个人自付。异地就医的规定

1.常驻境内异地工作和退休异地安置的参保人员,由用人单位向市医疗保险服务管理机构办理确认手续,其个人帐户金额发还本人,用于支付门诊一般疾病费用,参保人员患病时可到当地公立医院就医;住院(含急诊留院观察)医疗费用由个人先予垫支,属基本医疗费统筹基金支付的,凭住院病历的复印件、医疗费用明细清单和医疗费用的支付收据,由参保单位汇总,向市医疗保险经办机构按规定报销。

2.参保人员到外地(不包括港、澳、台地区)出差、学习、探亲期间患病时,可到当地公立医院就医,门诊医疗费用由参保人员个人支付。住院(含急诊留院观察)医疗费用,属基本医疗保险统筹基金支付的,凭住院病历的复印件、医疗费用明细单和医疗费用的支付收据,由用人单位汇总,向市医疗保险经办机构按规定报销?/p>

3.退休出境定居的参保人员临时回境内就医的,在本市的医院就医,按规定享受基本医疗保险的相应待遇。异地定居退休人员选择定点医疗机构的程序异地定居的退休人员,按照就近就医的原则,须填写《异地定点医疗机构就医申请表》,报市医疗保险经办机构审批、备案后,方可在认定的异地医疗机构就医。

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