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广东省教师资格申请人员体格检查表
（2013年修订）
市 县(区) 申请资格种类
姓 名
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| 性别
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| 年龄
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| 民族
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| 贴
相
片
处
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籍 贯
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| 身份证号码
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工作单位
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| 职 业
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通讯地址
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| 联系电话
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既往病史
（项目见说明）
| 本人签名：
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(以上空白处由申请人如实填写)
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五官科
| 裸眼视力
| 右
| 矫正
视力
| 右
| 矫正度数
| 右
| 医师意见:
签名:
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左
| 左
| 左
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辨色力
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| 眼病
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听力
| 左耳 米
| 右耳 米
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鼻
| 嗅觉
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| 鼻及鼻窦
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面部
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| 咽喉
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口腔唇腭
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| 齿
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其他
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外科
| 身高
| 厘米
| 体重
| 千克
| 医师意见:
签名:
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淋巴
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| 脊柱
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四肢
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| 关节
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皮肤
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| 颈部
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其他
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内科
| 血压
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| 医师意见:
签名:
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营养状况
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心脏及血管
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呼吸系统
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神经系统
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腹部器官
| 肝
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脾
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其他
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化验检查
(附化验单)
| 血常规
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| 肝功五项
（谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项）
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| 肾功三项
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血糖
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| 类风湿因子
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| 尿常规
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仅限申请幼儿教师资格
| 淋球菌
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| 医师意见：
签名：
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梅毒螺旋体
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妇科
检查
| 滴虫
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念球菌
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胸部透视
| 医师签名:
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体检结论
| 主检医生签名:
年 月 日
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体检医院
意 见
| 体检医院 盖章
年 月 日
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说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负；此表请用A4纸双面打印。
文章录入：zsjy 责任编辑：zsjy
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