2015届毕业生体格检查表和教师资格证体检表

作者:编辑:时间:2015-04-07点击数:

2015届毕业生体格检查表广东省教师资格申请人员体格检查表

县(区) 申请资格种类

姓 名

性别

年龄

民族

籍 贯

身份证号码

工作单位

职 业

通讯地址

联系电话

既往病史

(项目见说明)

本人签名:

(以上空白处由申请人如实填写)

五官科

裸眼视力

矫正

视力

矫正度数

医师意见:

签名:

辨色力

眼病

听力

左耳 米

右耳 米

嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

外科

身高

厘米

体重

千克

医师意见:

签名:

淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

其他

内科

血压

医师意见:

签名:

营养状况

心脏及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官

其他

化验检查

(附化验单)

血常规

肝功五项

(谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项)

肾功三项

血糖

类风湿因子

尿常规

仅限申请幼儿教师资格

淋球菌

医师意见:

签名:

梅毒螺旋体

妇科

检查

滴虫

念球菌

胸部透视

医师签名:

体检结论

主检医生签名:

年 月 日

体检医院

意 见

体检医院 盖章

年 月 日

说明:既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负;此表请用A4纸双面打印。

嘉应学院2015届毕业生体格检查表

专业 班级 学号

姓 名

性别

年龄

民族

籍 贯

身份证号码

工作单位

职 业

通讯地址

联系电话

既往病史

(项目见说明)

本人签名:

(以上空白处由申请人如实填写)

五官科

裸眼视力

矫正

视力

矫正度数

医师意见:

签名:

辨色力

眼病

听力

左耳 米

右耳 米

嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

外科

身高

厘米

体重

千克

医师意见:

签名:

淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

其他

内科

血压

医师意见:

签名:

营养状况

心脏及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官

其他

化验检查

(附化验单)

血常规

肝功五项

(谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项)

肾功三项

血糖

类风湿因子

尿常规

仅限申请幼儿教师资格

淋球菌

医师意见:

签名:

梅毒螺旋体

妇科

检查

滴虫

念球菌

胸部透视

医师签名:

体检结论

主检医生签名:

年 月 日

体检医院

意 见

体检医院 盖章

年 月 日

说明:既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负;此表请用A4纸双面打印。

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教师资格体检表

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